Статьи адвоката

Переквалификация ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение  смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего  исполнении лицом своих профессиональных обязанностей на ст 118 УК РФ причинение тяжкого вреда здоровью

  • Вот история,  в которой показана ситуация травли врача - травматолога в  Т. области. 
  • Обвинительное заключение прокурора выглядит примерно так:   "Ф.,  будучи врачом-травматологом травматологического отделения ММУ «Г. центральная районная больница», работая в данной должности с 01.03.2003 года и являясь с 03.05.2010 года по 24.05.2010 года согласно приказа Главного врача указанной больницы   от 20.04.2010 года  исполняющим обязанности заведующего травматологическим отделением ММУ «Г.  центральная районная больница» (далее по текст)  ММУ «ГЦРБ»)  небрежно и ненадлежаще отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей, вследствие чего причинил по неосторожности смерть Л. при следующих обстоятельствах: 
  • 11 мая 2010 года в 09_00  в травматологическое отделение ММУ «ГЦРБ» с диагнозом кома неясной этиологии, острое нарушение мозгового кровообращения (под вопросом) поступила Л,  1958 года рождения. 
  • В этот же день в 09:15 часов Л.  была осмотрена исполняющим обязанности заведующего травматологическим отделением дежурным врачом Ф.  в ходе которого было принято решение об экстренной операции Л.  11 мая 2010 юла в 11:25 часов врачом травма-тологического отделения Ф. совместно с ассистентом А. была произведена операция «резекционно-декомпрессивная трепанация черепа», в ходе которой врачом Ф. были допущены основные недостатки оказания медицинской помощи Л., существенно повлиявшие на наступление ее смерти, а именно: недостаточный размер трепанационны.х отверстий, нецелесообразная форма разрезов мягких тканей головы и вскрытия твердой мозговой оболочки сузили операционный доступ и ухудшили визуализацию субдурального пространства. Это привело к неполному) удалению субдуральной гематомы, которая приобрела хронический характер и послужила основной причиной сохранения стабильно тяжёлого состояния Л. в послеоперационном периоде". 
  • Далее прокурор указывает:
  • "В ходе операции врачом Ф. было допущено ятрогенное повреждение вещества головного мозга с оставлением в нем отломка нейрохирургического инструмента, которое осложнилось менинго-энцефалитом. Сочетание наличия травматической гематомы и ятрогенного повреждения вещества  головного мозга, допущенных по неосторожности Ф. в совокупности осложнилось  респираторным дистресс-синдромом взрослых, что привело к острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, являющемся угрожающим ЖИЗНИ, что согласно заключению  дополнительной комиссионной эксперта № 193/11 oт 03 июня 2011 года является квалифицирующим  признаком тяжкого вреда здоровью, явившимся непосредственной причиной смерти Л. 29 июня 2010 года в указанном медицинском учреждении. Данные последствия  своих действий, связанных с оказанием медицинской помощи Л.  врач Ф. не предвидел, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен  был и мог предвидеть.
  • Согласно заключению повторной судебной комиссионной экспертизы oт 28.03.2011 № 38/11 между комплексом вышеперечисленных недостатков в оказании медицинской помощи,  допущенных в ходе операции, и наступлением смерти Л. имеется прямая причинная  связь.
  • Согласно должностной инструкции дежурного врача отделения, утвержденной 2005 г.  главным врачом ММУ «ГЦРБ» П.,   Ф. как дежурный  врач был обязан:  - обеспечить надлежащий уровень обследования и лечения больного в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники применительно к условиям работы  отделения;
  • обеспечить  необходимый уход  за  больным на основе принципов лечебно-охранительного  режима и соблюдения правил медицинской деонтологии.   Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, а также грубое нарушение  должностных инструкций дежурного врача отделения привели к тому, что врач Ф. оказал Л.  некачественную медицинскую помощь, вследствие которой наступиласмерть больной.
  • Обвинение в совершении преступления. Причинение смерти по неосторожности

  • Таким образом,  Ф. обвиняется к совершении преступления, предусмотренного  ч. 2 ст. 109 УК РФ - в причинении  смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего  исполнении лицом своих профессиональных обязанностей". 
  • В  ходе судебного следствия установлено,  что в стационаре отсутствовали условия для полноценного выхаживания больной Л., дефицит персонала, отсутствие исправных и сертифицированных  операционных наборов, отсутствие диагностического оборудования
  • отсутствие вакуум-аспиратора (больной Л. необходимо было санировать трахеостомическую трубку, борьба с пролежнями, чего не было, -  от этого  и  инфекционные осложнения от которых она умерла - обширные пролежни, гнойная трахебронхопневмония), постоянная перегруженность отделения. 
  • При таких обстоятельствах обвинять и судить врача не только необоснованно, негуманно, несправедливо, но 
    и незаконно, преступно.
  • Врач  Ф, работая в ненадлежащих для полноценного лечения условиях,  сделал все от него зависящее, об этом указывали свидетели и эксперты.
  • Все доказательства обвинения или обстоятельства, достоверность которых вызывает сомнение, суд обязан был истолковать исходя из общего правила,   -   все сомнения толкуются в пользу подсудимого. 
  • В нашем случае вещественные доказательства по делу  в суде вообще исследованы не были,  а иные имеющиеся доказательства судом оценивались избирательно в пользу обвинения.
  • Согласно ст. 49 Конституции РФ неустранимые сомнения в виновности подсудимого толкуются в его пользу.
  • Суд не вправе был выносить обвинительный приговор, если не были проверены и не опровергнуты все доводы в защиту подсудимого и не устранены все сомнения в его виновности. 
  • По смыслу процессуального закона в пользу подсудимого толкуются не только неустранимые сомнения в  его  виновности в целом, но и неустранимые сомнения, касающиеся формы вины, степени и характера участия в совершении преступления.
  • При проверке и оценке доказательств с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, суд должен был  руководствоваться требованиями ст. ст. 87, 88 УПК РФ, обосновать свое решение: какие доказательства им положены в основу выводов о виновности лица и мотивы, по которым суд отверг   заявление  защиты  о  невиновности подсудимого.
  • Так, на протяжении всего предварительного и судебного следствия  подсудимый Ф.  последовательно и обоснованно  утверждал о том, что он даже представить себе не мог о каких-либо моих неправомерных действиях по отношению к Л.,  и у  него  не было никаких оснований сомневаться в правильности своих действий по лечению Л. Все   его  действия являлись если так можно выразиться стандартными для  его  коллег – врачей в подобных клинических ситуациях,  и об этом подробно указывали свидетели и эксперты.
  • Исходя из требования закона, все приведенные  адвокатом Айвазяном Д.В. и   врачом в   свою защиту показания, должны были быть проанализированы судом в приговоре с приведением обоснования несостоятельности этих объяснений со ссылкой на конкретные доказательства, опровергающие    показания подсудимого, показания экспертов и свидетелей в  его защиту. 
  • В судебном заседании свидетель П. показала, что во время операции треснула пружинная пластина кусачек, и она отложила их в сторону. 
  • Почему причинения смерти по не осторожности не было?

  • Эксперты и свидетели в один голос утверждали: тяжкий вред здоровью Л.  получила в результате травмы, находясь одна в состоянии алкогольного опьянения дома.
  • Эксперт Ш. показал, что Л.  до операции находилась в угрожающем состоянии, что является признаком тяжкого вреда здоровью.   Показания эксперта Ш.указывают, что тяжкий вред здоровью  может быть  нанесен только один раз и это  случилось до производства оперативного вмешательства. Поэтому причинения смерти по неосторожности - нет.
  • В этом деле медицинская специфика (клиническая подоплека)  привязана к предполагаемому событию преступления –  причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
  • Имело ли вообще место причинение вреда в медицинском учреждении?

     Суд необоснованно установил, - да имело, и вред этот наступил  от внедренного в головной мозг металлического фрагмента  (несертифицированного и давно списанного в утиль, иных инструментов в больнице нет)  медицинского инструмента, который  использовал врач Ф., спасая жизнь больной. 
  • С другой стороны, еще до поступления Л. в стационар, об этом указывают свидетели и эксперты, её здоровью был причинен несравненно больший вред, на момент ее поступления ее в больницу, по тяжести ее состояния - практически несовместимый с жизнью, - это тяжелая тупая черепно-мозговая травма, полученная ею  в быту. Как следует из медицинского свидетельства  о смерти от … 2010г, за подписью эксперта К, причина смерти:    травматическое субдуральное кровоизлияние от контакта с тупым предметом неопределенных размеров.  На это суд не обратил никакого внимания.  У суда не было оснований не доверять официальному документу, полученному из государственного органа – экспертной лаборатории,   не было оснований не доверять эксперту.   Суд же, устанавливая значимые для решения обстоятельства, необоснованно избирательно выдергивал отдельные факты в пользу обвинения из общей канвы  ситуации.
  • Л. получила тяжкий вред здоровью, и затем  умерла вовсе не от осложнений после внедрения металлического отломка,  а от закономерно развивающегося патологического процесса после «контакта с тупым предметом», -  в нашем случае с полом, на который она упала без чьей-либо помощи, находясь в состоянии алкогольного опьянения. 
  • Как известно из показаний многочисленных свидетелей, из данных истории болезни Л., она страдала эпилепсией, долгое время злоупотребляла спиртными напитками.   Таким образом, на момент ее поступления в стационар и производства ей оперативного вмешательства имелись несколько конкурентных вредоносных для здоровья Л. факторов, учитывать и оценивать  степень участия каждого, вынося приговор, суду необходимо было  в любом случае. 
  • Анализ допросов экспертов, свидетелей, пояснения стороны защиты указывали  суду со всей очевидностью  на неустранимые противоречия  и ставили  под большой вопрос само событие преступления.
  • На поверхности лежат вроде бы две конкурентные причины смерти Л: контакт с тупым предметом и вследствие этого возникшая травматическая субдуральная гематома  и  внедрение металлического отломка, якобы приведшее  к менингоэнцефалиту (по версии обвинения).  
  • Согласно законам логики двух причин смерти не бывает, так же как не бывает двойного  нанесения  тяжкого вреда  здоровью. Суду необходимо было обосновать свой вывод о причине тяжкого вреда здоровью, чего он не сделал. 
  • Суд своей прочной логикой пришел к неверному выводу о главной и единственной причине тяжкого вреда здоровью, -  внедрение металлического отломка. Факты указывают на обратное. 
  • Так,  мнение экспертов по этому поводу противоречит логике установленных судом обстоятельств о главной и единственной причине нанесенного вреда Л.
  • Эксперт Ш. в экспертном заключении №183 от 2010г   указывает, что дополнительная травматизация уже серьезно пострадавшего в результате предыдущей травмы вещества головного мозга как-либо существенно на течение раневого процесса не повлияла; … утверждать, что менингоэнцефалит связан с  осложнением во время хирургической манипуляции не представляется возможным.  Эти же выводы он подтверждает  в ходе судебного разбирательства лично. С ним солидарен в этой части и эксперт  Х.
  • Если быть до конца последовательным, то, говоря языком обывателя,  видна и третья конкурентная причина полученного вреда здоровью Л. (на это указывает в своих объяснениях эксперт Х.,  -  так,   анализ отделяемого из трахеостомы обнаружил синегнойную палочку, которая явилась причиной менингоэнцефалита, непосредственно приведшего больную  к респираторному дистресс   синдрому – кислородному голоданию головного мозга, отеку головного мозга и  приведшую больную к смерти). 
  • То есть третья конкурентная причина полученного  Л. вреда - это инфекционные осложнения, возникшие у больной вследствие комплекса медицинских нарушений, - отсутствие санирования трахеобронхиального дерева (инфекция выделена из трахеостомы), отсутствие эффективной борьбы с пролежнями и вследствие этого закономерно развивающейся у больной пневмонии и дессиминации инфекции на фоне ослабленного алкогольной интоксикацией и недоеданием организма.
  • Если же говорить языком клинициста, то все эти три так называемые конкурентные причины на самом деле не  конкурируют между собой, но  являются связующими звеньями одного процесса – декомпенсации  органов и систем, после первичной черепно-мозговой травмы, полученной больной  в быту,  закономерное угасание защитных сил организма  и последующее умирание Л.
  • На фоне уже имеющейся у Л. травматической болезни головного мозга,  выражающейся в форме эпилептической болезни, на фоне хронической алкоголизации уже больная Л. по неизвестным причинам получает тяжёлую черепно-мозговую травму; лежит дома в бессознательном состоянии больше суток на полу. В таком состоянии  врач принимает решение спасать больную от скорой смерти. Делает операцию.  Ему  удается восстановить жизненно важные функции организма Л. 
  • Само по себе оперативное нейрохирургическое вмешательство, сопровождающееся разрушением костей черепа, об этом профессор Х.  указывал в своих пояснениях,  явилось еще одной ЧМТ, т.е. травмирующим фактором и если говорить формально  - имеет признаки тяжкого вреда здоровью. Это обстоятельство важно для понимания процесса и как-то не находит отражения у иных экспертов.
  • По мнению эксперта Х. «операция была выполнена абсолютно адекватно».
  • Каким образом  правильно проведенная операция может являться причиной нанесения тяжкого вреда здоровью?
  • По мнению эксперта Х. нарастающий процесс дистресс-синдрома, то есть развитие отека головного мозга,  начался задолго до начала операции.
  •  Дополнительное инфицирование больной через трахеостомическую трубку ускорило процесс умирания больной.
  • На судебном заседании ...2011г. судебно-медицинский эксперт профессор Х. возможное ятрогенное повреждение головного мозга, а именно внедрение в мозг металлического отломка,  ставит на последнее место по значимости среди причин, приведших больную Л. к смерти.  
  • «В немой зоне, практически, в теменной доле убираем 2 кубических сантиметра мозга и еще ни один пациент не умирал».   «Хирургу удалось удалить эту гематому. Те остатки, которые обнаружили во время судебного вскрытия доказывают еще раз, что они существенной роли в судьбе последней не сыграли, … операция выполнена  технически правильно».   «Вишневого цвета мозговое вещество. Это что? Это ушиб головного мозга. Вот этот ушиб является нарушением функции, а не инородное тело нарушением функции. Ушиб решает судьбу больного».   «Первым делом, я бы ее поместил в нормальное реанимационное отделение, где имеется адекватный современный аппарат искусственной вентиляции, который позволяет её вентилировать до момента, пока она не придет в сознание. … Который позволяет пациенту дышать адекватно, а не с корками с синегнойной палочкой. Перевести, потому что у неё на данный момент дыхательных нарушений нет. Это первое. Почему? Потому что адекватная вентиляция, адекватная реанимация спасло бы жизнь, возможно, спасло бы жизнь пациентки».
  • «На пальцах можно считать, сколько раз взяли посев», указывает эксперт Х.  на недостатки лечения других врачей в стационаре. Тогда при чем тут подсудимый врач? «Антибиотикотерапию провести. Второе. Периодическое проведение КТ-диагностики. Почему? Потому что травматическая болезнь может осложниться гидроцефалией. Это наблюдается очень часто». «Возникший дистресс-синдром связан, как я понял, с организационными.. э-э.. с организационными нарушениями». «Недостатки в лечении имелись на  всех этапах», - указывает эксперт Х.  «Диагноз, который меня просто, если откровенно, шокирует. Основной диагноз – это очаговое разрушение мозгового вещества инородным телом». «Выполненное во время операции трепанационное отверстие позволило хирургу удалить гематому. Хирург отмечает, что мозг в трепанационный дефект не выбухает. Это говорит о том, что это отверстие для данного вмешательства было достаточное». «Ятрогенное  повреждение не могло привести к летальному исходу. Не могло».  «Я ставлю под большое сомнение, что именно этот отломок явился причиной (смерти)».
  • Суд по неизвестной причине  не смущают противоречивые показания патологоанатома К. (который первоначально нашел и описал находку). 
  • Так, К. в своих объяснениях путается в подкорковой локализации ядер, неверно указывает  локализацию отломка. «Я не мерял гематому». 
  • Профессор-эксперт Х.  в своих пояснениях указывает, что по причине необоснованного отсутствия интубации больной у нее развивается дистресс-синдром. Но показания и производство интубации это обязанность не Ф., но  анестезиолога реаниматолога.   Следовательно, - ошибки другого врача привели больную к смерти больной?!  
  •   Ещё на  этапе предварительного расследования следствию, а затем в ходе судебного следствия и суду следовало было решить вопрос  о прекращении уголовного преследования моего подзащитного по причине отсутствия события преступления, чего не случилось. 
  • Обвинение так и не доказало,  в чем выражалась неосторожность врачаФ., в чем выражалась ненадлежащее исполнение  им  своих обязанностей. 
  • Установленные факты напротив, указывают на полное соответствие  его  действий  служебным обязанностям, регламентированным инструкциями и обычно предъявляемым требованиям в медицине при данном виде патологии. 
  • В контексте обвинения в совершении мною преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 УК РФ  сначала следствию,  а затем и суду следовало бы конкретные   действия врача (деяния),  соотнести с  его  служебными обязанностями, регламентированными в соответствующих должностных инструкциях. 
  • Из должностных инструкций, л.д…, следует, что лечащий врач отделения организует и проводит лечебно-профилактическую помощь больным отделения; составляет предоперационный эпикриз, участвует в проведении оперативных вмешательств в пределах своей компетенции; обеспечивает оказание экстренной хирургической помощи больным;  присутствует при вскрытии умерших в отделении больных. 
  • В должностных инструкциях, регламентирующих его работу в стационаре указаны как раз те положения, которые неукоснительно   он  выполнял и ни в какой части от них не отходил. 
  • Важно, что  право (и обязанность)  врача Ф.  присутствовать при вскрытии умершей  больной Л.  проигнорирована патологоанатомом К. (который по мнению защиты имел личную неприязнь к врачу Ф), на что указывают показания свидетелей и самого К. 
  • В ситуации какой-либо находки при вскрытии, судебно-медицинском исследовании тела Л,  патологоанатом К. не просто имел право, он был обязан вызвать оперирующего хирурга, лечащих врачей, чего он не сделал.  
  • Суд не принял во внимание конфликт интересов патологоанатома К. и врачей травматологов, что следует из показаний свидетелей.    А стороной защиты вообще ставится под сомнение подлинность фототаблицы патологоанатомического исследования мозга и принадлежность исследованного мозга гражданке Л, на которых  основывали свои выводы все последующие эксперты, тем более, что, проводя первичное исследование (акт судебно-медицинского исследования трупа №957, начато 02.07.2010г, окончено 03.08.2010г) К. не имел процессуального статуса эксперта (эксперта согласно ст. 195 УПК РФ, назначает следователь или суд) и не давал расписку в порядке ст. 307 УК РФ за ответственность за заведомо ложное заключение эксперта. То есть, проводя первичное исследование мозга с июля по август 2010г,   К. не нес никакой ответственности за заведомо ложное заключение. 
  • В результате суд вынес Ф. обвинительный приговор по менее тяжкой статье - 118 УК РФ причинение тяжкого вреда по неосторожности.  
  • Этот случай показывает  незащищенность врачей от судебно-следственного произвола, от предвзятости и обвинительного уклона "независимого" правосудия в нашей стране.


  • Возврат к списку